R minus eller ikke, problemstillinger rundt det

[Cathrine]

Leste en artikkel i det danske sykepleietidskriftet, om en 90 år gammel dame som ble gjenopplivet fordi det ikke stod noe notat i journalen. Egentlig ønsket ikke hun eller pårørende gjenopplivning, og pasienten døde dagen etter. Denne damen fikk ingen verdig død fordi man ikke hadde tatt stilling til om hun skulle gjenopplives eller ikke.

Sykepleieren følte det ble galt med gjenopplivning, men gjorde bare det hun var pålagt.

 

Huff, dette synes jeg var ille. En skikkelig påminnelse hvor viktig det er å ha orden i notatene.

 

Link til artikkelen:

http://www.sygeplejersken.dk/sygeplejerske...ArticleID=17219

 

 

Men jeg hadde en motsatt opplevelse. Jeg hadde en pasient, som hadde fått R min for det var ikke mer man kunne gjøre for denne pasienten.

Plutselig blir pasienten akutt dårlig, pårørende blir tilkalt og pasienten dør. Pårørende visste om den dårlige prognosen men ikke at vi hadde satt R min.

Resultatet er at pårørende reagerer sterkt på at jeg ikke starter gjenopplivning i det pasienten dør. Dette ble en fryktelig vanskelig situasjon for meg og pårørende p.g.a. dårlig kommunikasjon.

 

Denne opplevelsen kommer til å følge meg hele mitt liv...

[Søster Line]

Så trist at du måtte oppleve en slik hendelse. Jeg forstår godt at det er vanskelig å glemme. Men heldigvis er det vel gjennom slike hendelser at man får erfaringer - forhåpentligvis så gjør disse erfaringene en til en bedre sykepleier.

 

På mitt arbeidssted (jobber som spl. stud. på sykehjem, somatisk avdeling) vil ikke tilsynslegen ha en slik ordning, med R minus, men ønsker heller at sykepleierne på vakt skal ta avgjørelsen. Men det er naturligvis noe vi snakker mye om. Jeg synes det på den ene siden er fint å vite at han stoler på oss så mye og støtter seg til våre avgjørelser, men på den andre siden forstår jeg ikke hvorfor det er så vanskelig for ham å skrive slikt i journalen. Jeg har ikke satt meg så godt inn i dette, men tenker at det er mange utfordringer knyttet til dette. Blant annet er mange pasienter på sykehjem ikke i stand til å ta slike avgjørelser (demenslidelser etc.), men så lenge de ikke er umyndiggjort så kan vel ikke bare de pårørende kjøre over med sin mening - eller?? Jeg gruer meg bare til den dagen kommer hvor vi (dvs. ikke jeg enda, men sykepleierne) må ta en avgjørelse. Faktisk bestemme over liv og død.

 

Noen andre her som ikke har dette innskrevet i pasientenes journal? Hva gjør dere da?

[Cathrine]

Jeg forstår at leger kan synes det er vanskelig å sette R minus, og her er det viktig med en dialog mellom sykepleier og lege. Men når han av prinsipp ikke vil notere dette i journalen, og overlater hele ansvaret til sykepleierne alene, synes jeg han unnlater å gjøre jobben sin. 

Dette kan også sette sykepleieren i en vanskelig situasjon. Hun velger kanskje å ikke gjennopplive, men så kommer kanskje pårørende og er uenig i ettertid. Da har man vel egentlig et juridisk problem?

Det kan også tenkes at den sykepleieren som er på vakt ikke kjenner pasienten så godt, at hun tar en feil avgjørelse.

 

Men jeg kan forstå tankegangen til legen til en viss grad. R minus er et negativt ladet ord, og kan gi en oppfattelse av at nå skal det ikke gjøres noe mer for denne pasienten. Det er feil, for betegnelsen betyr jo bare at pasienten ikke skal gjenopplives.

 

Ja, det er helt klart. Pårørende kan ikke ta denne avgjørelsen, de kan ha mange grunner til å mene det ene eller det andre. De kan også få store kvaler i ettertid fordi de skrev under på et papir om at deres nære skulle dø!

 

 

Men en helt annen ting, er at man må hele tiden må passe på at R minusen er oppdatert. Har flere eksempler der pasientens tilstand har snudd, da er det viktig at R minus slettes.

[sol]

På vårt sykehjem er også legene svært motvillige til å skrive R- i journal. Jeg har nylig vært i den situasjonen at jeg hadde utvidet ansvar og ble tilkalt til et hjertestans på en annen avdeling, med demente. Hjelpepleierne der mente det ikke var R- på han, og man har jo ikke akkurat tid til å logge seg inn på pc og sjekke journal når man har et stans. Så jeg måtte bare sette igang med HLR, og ambulanse ble tilkalt. Vi klarte å holde flimmer i hjertet til ambulansen kom, men pasienten overlevde ikke dette stanset. Det bød meg imot å måtte sette igang HLR, for meg var det å ikke respektere døden i dette tilfellet, men jeg følte ikke jeg hadde noe valg dersom jeg skulle ha ryggen fri. Det viste seg i ettertid at denne pasienten ikke hadde nære pårørende, og at han ikke hadde spesielt godt livskvalitet objektivt sett. Jeg ble veldig frustrert over denne situasjonen, og har tatt opp med vår tilsynslege at han og de andre legene hos oss må se å komme til en slags enighet om hvordan ting skal dokumenteres for å hjelpe oss sykepleiere som faktisk blir stående mutters alene i slike vanskelige situasjoner med lite konkret å forholde oss til. Jeg tror og håper at det vil bli mer orden på det hos oss nå framover, for han sa han skulle ta det opp på høyere hold.....

[Cathrine]

Ja, der ser vi hvor viktig det er med god dokumentasjon i journalen. Takk for at du delte historien med oss

Det må ha vært en fryktelig fortvilende situasjon for deg, men du gjorde det eneste riktige for du hadde ikke noe valg.

Håper virkelig at legene på sykehjemmet ditt blir flinkere til å dokumentere i journalen, slik at du slipper liknende opplevelser i fremtiden.

[Nightingale]

HLR minus vil vel bestandig være et vanskelig tema. I løpet av min tid som student hørte jeg flere ganger uttrykket "hvis det blir en stans der, så får vi gå litt sakte i gangen" i tilfeller der pasienten var veldig dårlig, men det var fremdeles ikke satt HLR minus i kurven. Det er jo liksom litt i grenseland det også, rent etisk sett. Skal man ta den beslutningen bør den vel være velbegrunnet faglig, juridisk og etisk sett. Dersom du vet at pasienten og de pårørende ikke ville ønsket det, og dersom det medisinsk sett vil være det beste. Da har man som helsepersonell muligheten til ikke å begynne gjenopplivning, selv om det ikke er anført i journalen.

 

En annen vanskelig side ved dette temaet er egentlig måten dette blir tatt opp med pårørende på. Når det først er gått så langt at temaet er aktuelt er jo gjerne pasienten så dårlig at det er jo ikke pasienten man snakker med. Jeg vet jo at dette ikke er noe vi kan bestemme over hodet på pårørende strengt tatt, men samtidig blir det så innmari feil når det blir lagt frem på en så forsiktig og spørrende måte at de pårørende føler at de nesten blir spurt om det er greit at pasienten dør. Jeg har flere ganger stått der med pårørende som føler at de har fått valget, at det er deres ansvar om pasienten lever eller dør. Da blir det jo meg som sykepleier de henvender seg til i steden. Hva jeg synes, og hva som blir det retteste å gjøre.

[Cathrine]

En annen vanskelig side ved dette temaet er egentlig måten dette blir tatt opp med pårørende på. Når det først er gått så langt at temaet er aktuelt er jo gjerne pasienten så dårlig at det er jo ikke pasienten man snakker med. Jeg vet jo at dette ikke er noe vi kan bestemme over hodet på pårørende strengt tatt, men samtidig blir det så innmari feil når det blir lagt frem på en så forsiktig og spørrende måte at de pårørende føler at de nesten blir spurt om det er greit at pasienten dør. Jeg har flere ganger stått der med pårørende som føler at de har fått valget, at det er deres ansvar om pasienten lever eller dør. Da blir det jo meg som sykepleier de henvender seg til i steden. Hva jeg synes, og hva som blir det retteste å gjøre.

 

 

Ja det er ikke bra, pårørende må ikke få følelsen av at det er de som bestemmer om pasienten skal dø eller ikke. Da vil de i ettertid kunne gå rundt med store kvaler fordi de sa ja. Srengt tatt er det vel ikke pårørende som skal bestemme dette, men man skal jo lytte til hva de har og si, siden de kjenner pasienten best.

Stakkars deg, som blir stående i denne situasjonen fordi legen ordlegger seg litt for forsiktig. Det kan ikke være enkelt når du føler ansvaret skyves over på deg.

Hvordan gjør dere det hos dere, er en sykepleier tilstede når legen informerer om slike vanskelige ting? Da er det ofte lettere i ettertid å snakke med pårørende for da vet man konkret hva som er blitt sagt. Det hender jo ofte at pårørende misoppfatter ting fordi de er i en stresset situasjon.

[Nightingale]

Jo, det skal alltid være med en sykepleier ved samtaler om HLR minus, og det blir jo dokumentert hva som er blitt sagt og informert om. Likevel er det ganger da informasjonen blir gitt på en uheldig måte, og som sykepleier blir man jo bare stående å se på egentlig, til legen er ute av rommet, og så kommer alle spørsmålene. Det virker jo ofte som om det er lettere å spørre oss om ting enn det er å spørre legen.

 

En av de situasjonene der pårørende endte opp med å spørre meg var vel for øvrig i en situasjon der HLR minus var satt, og så fikk plutselig pasienten høy feber og tegn på erysipelas. Det er jo også en veldig smertefull infeksjon. Legen som var på tilsyn i den sammenhengen hadde ingen sykepleier med seg akkurat da (dette var selvfølgelig midt i et vaktskifte og vi hadde alt for mye å gjøre på avdelingen). Etterpå kom pårørende og sa at de mer eller mindre hadde fått valget om det skulle startes opp med antibiotika. De var veldig fortvilte i den sammenhengen.

[Cathrine]

Jo, det skal alltid være med en sykepleier ved samtaler om HLR minus, og det blir jo dokumentert hva som er blitt sagt og informert om. Likevel er det ganger da informasjonen blir gitt på en uheldig måte, og som sykepleier blir man jo bare stående å se på egentlig, til legen er ute av rommet, og så kommer alle spørsmålene. Det virker jo ofte som om det er lettere å spørre oss om ting enn det er å spørre legen.

 

En av de situasjonene der pårørende endte opp med å spørre meg var vel for øvrig i en situasjon der HLR minus var satt, og så fikk plutselig pasienten høy feber og tegn på erysipelas. Det er jo også en veldig smertefull infeksjon. Legen som var på tilsyn i den sammenhengen hadde ingen sykepleier med seg akkurat da (dette var selvfølgelig midt i et vaktskifte og vi hadde alt for mye å gjøre på avdelingen). Etterpå kom pårørende og sa at de mer eller mindre hadde fått valget om det skulle startes opp med antibiotika. De var veldig fortvilte i den sammenhengen.

 

Ja dette høres kjent ut Når legen går ut kommer alle spørsmålene...

Vi pleide også å bli med legen inn når det skulle informeres om f.eks. histologisvar. Husker vi hadde en lege, som istedenfor å informere på vanlig vis satte igang lange "medisinske forelesninger" Stakkars pasienter og pårørende de forstod ikke et plukk. Så da ble det bestandig mye for oss å forklare etterpå... Vel dette er en annen diskusjon, måtte bare komme med et hjertesukk.

 

Jeg forstår, av og til er hverdagen hektisk og legen har ikke tid til å vente på en sykepleier. For en fortvilende situasjon for de pårørende som følte at de måtte ta stilling til om pasienten skulle ha antibiotika. Og så frustrerende for dere å ikke vite konkret hva som ble sagt av legen..

Det er jammen meg ikke lett alltid å være sykepleier, hva endte det med?

[Nightingale]

Det ble vel egentlig til at vi ble enige om at den faste postlegen skulle vurdere dette neste dag på visitten. Antibiotika ble ikke iverksatt. Pasienten fikk palliativ pleie og sovnet stille inn kvelden etter, som følge av langtkommen sykdom ellers.

[Cathrine]

Bra det løste seg på en grei måte

[Cathrine]

Mange som opplever dette vanskelig: https://sykepleien.no/2017/05/kan-oppleves-dramatisk-sykepleiere-ved-uklar-hlr-status

[MariusM]

Jeg jobber i en sykehusavdeling med i underkant av 60 "mors" i året. De fleste av disse er ikke overraskende dødsfall ettersom våre pasienter har langtkommen kreft eller KOLS og mange tilleggslidelser. Det settes ofte HLR-. Det er ikke vanskelig for oss å ta opp dette med lege - og leger har ofte ingen kvaler med å sette statusen. Det snakkes dog sjelden med pårørende om dette, og jeg har også opplevd at en pasient fallerte litt raskere enn vi hadde fanget opp. Derfor døde pasienten midt i visitten, med sin datter til stede. Hun var ikke informert om HLR-status, og ble derfor forferdet over at vi ikke gjorde noe. Så ble jeg stående der med en fattig "trøstende" hånd på hennes skulder og forklare at "legene har bestemt at det ikke skal gjøres noe på grunn av hennes langt framskredne kreftsykdom". I ettersamtalen sa datter at hun skulle ønske hun visste om denne avgjørelsen da hun tror hun ville vært mye roligere i situasjonen når døden inntraff. I likhet med Cathrine administrator, kommer denne hendelsen til å følge meg. Jeg så denne datteren på butikken forleden dag, og min egen smertefulle reaksjon på den smerten jeg så i hennes ansikt da moren døde kom over meg på ny med full kraft. Hendelsen skjedde for snart to år siden, men fortsatt maner jeg leger til å snakke med pårørende om HLR-status selv om de mener at de strengt tatt ikke er forpliktet til dette. Når det er sagt er vel heller ikke vi forpliktet til å starte HLR på en pasient som allerede er dødssyk, og legen ikke har skrevet HLR-,  selv om mange tror det.

[Cathrine]

11 hours ago, Marius Mårvik said:

Jeg jobber i en sykehusavdeling med i underkant av 60 "mors" i året. De fleste av disse er ikke overraskende dødsfall ettersom våre pasienter har langtkommen kreft eller KOLS og mange tilleggslidelser. Det settes ofte HLR-. Det er ikke vanskelig for oss å ta opp dette med lege - og leger har ofte ingen kvaler med å sette statusen. Det snakkes dog sjelden med pårørende om dette, og jeg har også opplevd at en pasient fallerte litt raskere enn vi hadde fanget opp. Derfor døde pasienten midt i visitten, med sin datter til stede. Hun var ikke informert om HLR-status, og ble derfor forferdet over at vi ikke gjorde noe. Så ble jeg stående der med en fattig "trøstende" hånd på hennes skulder og forklare at "legene har bestemt at det ikke skal gjøres noe på grunn av hennes langt framskredne kreftsykdom". I ettersamtalen sa datter at hun skulle ønske hun visste om denne avgjørelsen da hun tror hun ville vært mye roligere i situasjonen når døden inntraff. I likhet med Cathrine administrator, kommer denne hendelsen til å følge meg. Jeg så denne datteren på butikken forleden dag, og min egen smertefulle reaksjon på den smerten jeg så i hennes ansikt da moren døde kom over meg på ny med full kraft. Hendelsen skjedde for snart to år siden, men fortsatt maner jeg leger til å snakke med pårørende om HLR-status selv om de mener at de strengt tatt ikke er forpliktet til dette. Når det er sagt er vel heller ikke vi forpliktet til å starte HLR på en pasient som allerede er dødssyk, og legen ikke har skrevet HLR-,  selv om mange tror det.

Ja da har du også erfart hvor utrolig viktig det er at pårørende er informert om HLR status. En ting er en terminal pasient, der er det vel neppe noen som reagerer om man ikke starter gjenopplivning, men i slike litt mer akutte situasjoner slik vi erfarte kan det bli helt forferdelig om pårørende ikke er informert. 

Forstår at det kan være vanskelig for leger å informere om dette, men blir det sagt på en skikkelig måte og man har god tid, så vil de fleste forstå. Enkelte vil oppleve det som en av de beste samtaler de har hatt med legen. Og slik du erfarte sa datteren i ettertid at hun hadde ønsket hun var blitt informert. Glad du deler dette med oss. Det viser at man ikke kan informere om for mye.

Som du gjør bør vi alle oppfordrer leger til å ta denne vanskelige samtalen. Det viktige er jo at man legger fokuset på alt man vil gjøre for at pasienten skal ha det så bra som overhodet mulig den siste tiden, trygge, smertelindre osv. selv om det blir galt å starte med gjenopplivning eller aktiv behandling om situasjonen skulle bli akutt.

Husker jeg lærte engang på et seminar, at når aktiv behandling kuttes ut, må man si til pasient/pårørende at nå setter vi igang og gjør alt, fokusere på alt det vi faktisk gjør. På den måten får de ikke følelsen av at nå gjør de ikke noe mer.